JUDO CLUB CHAUMONT

FICHE INSCRIPTION CLUB - SAISON 2010/2011

Cette fiche nous sert à remplir les licences.

Merci de la remplir de la façon la plus complète et la plus lisible qui soit.

REINSCRIPTION  r                      PREMIERE INSCRIPTION r

ADHERENT (1)

NOM .....................................            PRENOM ......................................

DATE NAISSANCE ...................................................

ADRESSE.....................................................................................................................................

VILLE .........................................................              CODE POSTAL .................................

N° TEL ........................................................

PERSONNE RESPONSABLE (1)

NOM .....................................            PRENOM ......................................

ADRESSE.....................................................................................................................................

VILLE .........................................................              CODE POSTAL .................................

N° TEL ........................................................

N° TEL PORTABLE ………………………………………….

(1)Nous vous serons reconnaissants de renseigner précisément ces deux rubriques

* Je sollicite mon adhésion au Judo Club Chaumont pour la saison 2010/2011

* J’autorise mon enfant à suivre tous les déplacements organisés par le club.

* J’autorise toute personne agréée de l’encadrement à prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident au club, en stage ou en compétition.

* J’effectue mon règlement comme précisé dans le tableau ci-dessous

Cocher la ou les cases correspondant à votre mode de paiement et préciser les sommes

* Pour les chèques, précisez le nom du débiteur, si celui-ci est différent du licencié.

Chaumont, le   ............................2010

Signature